Formulaire d'admission Ce dossier est confidentiel « * » indique les champs nécessaires PERSONNEL - Information volontaireName Prénom Nom Adresse e-mail PhoneBut de la session*Référencé parDate JJ slash MM slash AAAA Address Addresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code Postal / Zip Quel est votre genre Femme Homme Non binaire Transgenres Je préfère ne pas dire TaillePoidsDate de naissance MM slash JJ slash AAAA FAMILLEÉtat civilVeuillez sélectionnerMariéCélibataireDivorcéSéparéConjoint de faitJe préfère ne pas direNom du partenaireEnfantsParentsAutres informations sur la familleÉDUCATIONDernière école fréquentée Niveau terminéClasse achevéeSANTÉ GÉNÉRALEAvez-vous déjà reçu un diagnostic de maladie mentale? ExpliquerMauxAllergiesMédicamentsChirurgiesHabitudes Alcool Tabac Café / Thé Régime alimentaire spécial Please describe the special dietANTÉCÉDENTS FAMILIAUXVeuillez décrire toute histoire familiale pertinenteMédecin de familleDernière visite MM slash JJ slash AAAA Êtes-vous en bonne santé généraleÊtes-vous actuellement dans un inconfort physique?Si vous avez, ou avez eu, l'un des maux suivants, veuillez vérifier: Crampes ou engourdissement Trouble oculaire Diabète Problèmes de l'oreille Trouble rénal Trouble cardiaque Rhumatisme articulaire aigu Tuberculose Hypertension artérielle Problème de foie Asthme Maladie du sang BUTS PERSONNELSObjectif #1Objectif #2Objectif #3Objectif #4Commentaires supplémentairesSélectionnez ce qui vous concerne: Agression Alcool Amnésie Colère Rappels audio Évitement Enfants Compulsions Concentration Confusion Le déni Rêves Drogues Habitudes alimentaires Excès d'inquiétude Fatigue Peurs Flashbacks Santé générale Douleur Culpabilité Illusions Pensées intrusives Rappels visuels/ Rappels kinesthésiques Manque d'intérêt Souvenirs Relecture mentale Avenir Négatif ou sans avenir Engourdissement Sur ses gardes Des relations Tristesse Se blâmer Amour propre Honte Sommeil CONSENTEMENT ET ENTENTES* indique les champs nécessairesConsent* Je comprends qu'il me sera demandé de tenir compte de toute vulnérabilité ou faiblesse mentale ou physique et j'informerai Lynne Cardinal de tout problème particulier pouvant affecter les sessions. Je comprends que chaque session est adaptée à mes besoins et sera adaptée avec respect. Si l'hypnose fait partie des services demandés, il est important de comprendre que l’hypnotiseur m’aide à me positionner dans le siège du conducteur, à reprendre le contrôle. Pour que l'hypnose fonctionne, il faut comprendre le processus et faire la session avec un esprit ouvert. L'hypnose est un moyen efficace d'atteindre vos objectifs.*Consentement* Je dégage Lynne Cardinal de toute responsabilité liée à toutes les sessions dispensées, à tous les exercices effectués lors des sessions d'hypnose, de méditation ou de coaching*Consentement* Je comprends et je reconnais que les services fournis sont en tout temps limités à des consultations sur des questions de santé destinées au bien-être général et ne sont pas destinés à des fins de diagnostic médical, de traitement ou de prescription de médicaments pour toute maladie ou tout et acte autorisé pouvant constituer l'exercice de la médecine*Consent* J'accepte la politique d'annulation votre heure de rendez-vous vous est réservée. Une annulation tardive ou une visite manquée laisse un vide dans notre emploi du temps qui aurait pu être comblé par un autre client. En tant que tel, nous avons besoin d'un préavis de 24 heures pour toute annulation ou modification de votre rendez-vous. Les clients qui fournissent un préavis de moins de 24 heures se verront facturer des frais d'annulation tardive de 60 $. Les clients qui manquent leur rendez-vous se verront facturer des frais de rendez-vous manqué correspondant aux frais de service complet:*Consentement* Cette déclaration est signée volontairement. Toutes les sessions, y compris les forfaits prépayés, ne sont pas remboursables, mais les forfaits prépayés peuvent être partagés, à notre discrétion*PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
